16 de Abril de 2021


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A importância do ambiente no desenvolvimento do recém-nascido pré-termo*

Este artigo foi publicado na Revista Distúrbios da Comunicação
*Jaqueline A. Pêgo e **Suzana M. Maia

Introdução

O trabalho fonoaudiológico que venho realizando há mais de vinte anos com bebês de alto risco que apresentam problemas de alimentação, tanto em UTIPs como em consultório particular, levou-me a voltar meu olhar para a mãe e a valorizar o vínculo mãe/bebê. Pude perceber que entraves nessa relação colocam em risco a saúde física e psíquica do recém-nascido e não raramente comprometem seu desenvolvimento inicial.
Mas como levar as mães que mostram dificuldades de maternagem, nessas condições tão delicadas, a cuidar de seus filhos, alimentá-los com vivacidade, adaptando-se às necessidades deles? Essa inquietação tem cada vez mais se tornado presente em minha atuação clínica, juntamente com outra: Como preocupar-me com o funcionamento orgânico do bebê e, ao mesmo tempo, contemplar as demandas da mãe no atendimento?
Para respondê-las, inicio o presente artigo situando a história do tratamento intensivo neonatal, mais especificamente o que levou o fonoaudiólogo a fazer parte da equipe multiprofissional dedicada a esses pacientes e a síntese do meu percurso pessoal na área. Em seguida, apresento os principais aportes teóricos que têm embasado minha prática.

1. Bases teóricas para o atendimento fonoaudiológico em UTIPs

No tipo de intervenção em foco neste artigo, há a constante preocupação com a sobrevivência do organismo e do funcionamento sensório-motor, principalmente no que se refere à busca da sincronia entre sucção, deglutição com a respiração (SSDR) e da alimentação oral segura e eficiente (Glass e Wolf, 1992,1994; Pinelli, Symington, 1998; Soares, 2002; Bühler, Limong, 2004).
Porém, no período inicial da assistência médica em terapia intensiva neonatal, promovida então por jovens especialistas em neonatologia, era alto o número de óbitos porque não se contava com a tecnologia necessária, isto é, com o número adequado de unidades, leitos e de pessoal treinado que pudesse realizar intervenções com o caráter de urgência necessário em caso de recém-nascido de alto risco. Nessa ocasião, portanto, só sobreviviam os menos graves e imaturos do ponto de vista orgânico.
Mas os cuidados foram se tornando mais específicos, e mesmo nessa situação adversa, sobretudo os recém-nascidos pré-termo (RNsPT), de baixo peso (BP) e pequenos para a idade gestacional (PIG) foram tendo uma maior sobrevida .
A partir daí, tornou-se premente a busca pela resolução de um problema que passou a surgir, qual seja, a internação hospitalar prolongada em conseqüência do insucesso no desempenho da função oral de alimentação, levando ao aumento do risco desses pacientes contraírem infecção hospitalar.
Os sobreviventes se encontravam, então, mais expostos à sobrecarga orgânica, a uma piora do estado geral e com as seguintes questões:
• Alta imprevisível;
• Função com compensação;
• Estabilidade clínica/orgânica, crescimento, desenvolvimento, vida orgânica e psíquica em risco;
• Alto risco de re-internação (desnutrição, pneumonia aspirativa).
Foi então nesse contexto de urgência que, assim como outras poucas fonoaudiólogas, ingressei no tratamento de recém-nascidos de alto risco.
No início, éramos chamadas para viabilizar o desmame da sonda (isso a partir da facilitação da SSDR) e promover a alimentação segura e eficiente por via oral, o que se tornou critério para a alta hospitalar (Pêgo JA, 1988). A partir daí, os neonatologistas e toda a equipe perceberam a importância da atuação da Fonoaudiologia para que o bebê fosse para casa em boas condições, alimentando-se bem e sugando de maneira eficiente. Pensando-se em garantir o vínculo afetivo mãe/bebê, a amamentação passou a ser privilegiada.
Nessa ocasião, já bastante envolvida com esse tipo de atuação, optei por aprofundar os conhecimentos específicos dessa prática clínica de tratamento precoce pela abordagem de Tratamento Neuroevolutivo- “Conceito Bobath”, pioneira na estruturação de uma forma de proceder com esses bebês de alto risco, também no período da internação hospitalar (Proença e Hernandes, 1987).
Através do “Conceito Bobath”, aprendemos a manuseá-los de modo a permitir que se desenvolvessem de uma forma integrada, organizada dentro de uma estrutura de funcionamento global, sem fragmentar a região da boca (Lacerda, 1998).
Para tanto, o terapeuta precisa adotar um procedimento de manuseio global (facilitar a organização da postura global, gradativamente dando ênfase ao manuseio que ativa a musculatura do tronco e as reações de retificações), até chegar a aspectos específicos da facilitação da função oral, isto sem desconsiderar o nível maturacional do bebê em relação ao seu sistema sensório motor global e oral, os aspectos do neurocomportamento (auto-regulação) e os clínicos (estado geral e diagnósticos) (Anderson, Auster-Liebhaber 1984; Campbell, Girolami 1994).
Assim, a técnica de manuseio/sensorial é uma ferramenta essencial no tratamento; ela permite que o terapeuta sinta a mudança na postura, no movimento e na função de alimentação, sendo que, para tal eficácia, é necessário que desenvolva a habilidade para avaliar minuciosamente a condição fisiológica e também saber identificar e interpretar o comportamento do bebê de alto risco. É, pois, fundamental compreendermos o “curso” de seu desenvolvimento, especialmente no caso de prematuridade.
Contribuiu enormemente para esse tipo de prática clínica os estudos publicados por Als, com o seu Programa de Avaliação e Cuidados Individualizados para o Desenvolvimento do Neonato (NIDICAP) e também com a sua teoria Síncrono-ativa (Als, 1986) para a compreensão do desenvolvimento individual funcional do RN de risco, ressaltando o desenvolvimento sensório-motor como único.
Als elaborou o seu modelo teórico de tratamento em UTIP a partir dos estudos feitos por numerosos pesquisadores sobre a capacidade funcional, a adaptação do RN, a interação mãe-bebê e de uma questão central definida, a HOMEOSTASE.
Nesse modelo teórico estruturado - Teoria Síncrono-ativa - os sistemas identificados (autonômico, motor, organização dos estados, atenção-interação e regulador) se desenvolvem seqüencialmente e são interdependentes. Consequentemente, o comportamento em um sistema causa impacto em outro. As capacidades desses sistemas são observadas a olho nu, via comportamento, e dessa maneira podemos identificar o limiar do bebê em relação ao estresse, sua “real” disponibilidade de energia para o procedimento de acordo com a capacidade de funcionamento nos intersistemas. Desta maneira, esse modelo orienta o entendimento entre o comportamento de sucção e a maturação neurocomportamental.
Todos os aspectos do programa de avaliação e tratamento para o desenvolvimento do neonato conduzem a uma atenção e a cuidados individualizados, o que promove um profundo relacionamento entre o cuidador e o bebê (incluindo os pais).
Nessa perspectiva, o enfoque está na sintonia entre o bebê e seu cuidador e em facilitar que a mãe possa se vincular e cuidar de seu filho de maneira que ele atinja a homeostase e estabeleça ritmos regulares de alimentação, de sono/vigília, demonstre a capacidade de auto-regulação, de ser consolado e de interação social.
Então, cada vez mais fundamentada nesses estudos, fui constatando que a UTIP constituía-se no primeiro espaço no qual nos deparávamos com o sofrimento dessas mães num momento tão inicial da vida do filho. Isso despertou um crescente interesse de minha parte pelo vínculo mãe/bebê, pela constituição psíquica, e o desejo de humanizar o ambiente hospitalar, já que o considerava potencialmente desumanizador, acrescido da separação mãe-bebê e pelo fato de a primeira estar vivenciando uma situação traumática, desorganizadora da função materna.
Dando prosseguimento a minha prática clínica com os bebês em UTIP, fui buscando, por um lado, a resolução para os seus problemas sensoriais, motores e da função de alimentação, e por outro, maneiras de aproximar a mãe desse bebê.
Porém, intuía que algumas questões trazidas pela dupla não eram contempladas em meu fazer clínico. De fato, sabemos que a formação do fonoaudiólogo pouco aborda essa problemática. Porém, em meus atendimentos cotidianos já vinha observando sintomas fonoaudiológicos (dificuldades na linguagem, fala e no estabelecimento de padrões mais maduros de alimentação) que, em parte, pareciam resultar das dificuldades advindas dos relacionamentos iniciais e não apenas do distúrbio orgânico/funcional de meus pacientes. Assim, muitas vezes, alterações no comportamento da alimentação - tais como no ritmo da sucção, da deglutição e da respiração, na modulação do tônus, na diferenciação do estado de sono e de vigília, na interação social, além de irritabilidade e desinteresse - podem decorrer de dificuldades na constituição do vínculo mãe-bebê, ou na quebra dele, com a separação muito precoce entre ambos. Esses aspectos também precisam ser considerados, portanto, na avaliação e no atendimento clínico fonoaudiológico.
Cabe-nos, nessa medida, encontrar maneiras de cuidar bem da mãe para que ela possa cuidar de seu filho, e aqui me refiro à necessidade de o profissional acolhê-la em sua dor, escutando-a e permitindo que ela se ampare nele e nos cuidados que serão dedicados pela equipe ao seu bebê. O terapeuta busca, assim, fornecer um alicerce essencial às questões do neurodesenvolvimento e à restauração de um vínculo seguro, compreendendo que, nessa etapa, é impossível separar o que favorecerá o funcionamento adequado do organismo do bebê de sua constituição psíquica.
Nesta perspectiva, ao longo dessa minha prática clínica, pudevislumbrar que o manuseio configura-se como um meio através do qual o terapeuta pode cuidar da alimentação do paciente (sensório-motor), fazendo com que possa “funcionar” e possibilitando que se apresente em sua totalidade física e psíquica. Mas, para tanto, as condições ambientais, primordialmente representadas na figura da mãe, devem ser igualmente contempladas.
E é justamente nesse aspecto que tenho constatado que, muitas vezes, por estarmos excessivamente comprometidos com um saber técnico e identificados com as demandas urgentes do paciente, buscamos mais orientar a mãe sobre como proceder com seu filho, por exemplo, como posicioná-lo adequadamente para a alimentação, do que acolhê-la em sua dor ou observar se ela está, de fato, em condições de se disponibilizar para aquele bebê com dificuldades.
Então, no intuito de aprofundar meus estudos e encontrar formas de atribuir um status terapêutico ao acolhimento das mães, conheci o trabalho do psicanalista e pediatra D. W. Winnicott. A seguir, apresento alguns de seus construtos, em especial, a compreensão do autor sobre o processo maturacional dos lactantes, que nos permite vislumbrar a importância do ambiente na constituição do recém-nascido pré-termo.

2. Primeiros momentos da constituição humana
Winnicott dedicou-se ao estudo do amadurecimento pessoal normal, em virtude de sua convicção de que a maior parte dos problemas que levavam as mães com os seus bebês ao seu consultório ocorria devido a dificuldades no estágio inicial de vida destes.
Lançou-nos, então, a ideia da mãe como sendo o ambiente facilitador para seu bebê e buscou maneiras de evidenciar que, sendo dotada de uma confiança natural em seus próprios recursos, é ela quem pode dedicar-lhe os melhores cuidados.
Winnicott (1896-1971/2002, p.1) ressalta que “não tinha o menor interesse em tentar dizer às pessoas o que deveriam fazer”, ou seja, não pretendia ensinar as mães como cuidar de seus filhos, pois, para ele, essa era uma tarefa impossível de ser ensinada, o que, de fato, observamos em toda a sua obra, tanto na teoria como na prática clínica. Dessa forma, contribuiu grandemente e forneceu subsídios para uma nova perspectiva de orientações comumente feitas na área da saúde, especialmente às mães de bebês com algum tipo de sofrimento: “convém distinguir as coisas que acontecem naturalmente das que têm de ser aprendidas; por isso, tento distinguir entre ambas, de maneira que tudo quanto sucede naturalmente não se estrague” (Winnicott, 1957-1964/1985, p.9).
O fundamental para o autor era descrever a gradual transformação que acontece com a futura mamãe, tanto nos sentimentos quanto no aspecto físico, que se inicia com a gravidez e se prolonga após o nascimento do bebê, nos primeiros dias e semanas, sendo que essa dedicação total ao filho propicia a este o vir a ser, ou seja, a constituição do self – o si-mesmo - que vai sendo estabelecido no tempo, mas que se inicia quando o bebê é reconhecido nas suas características pela mãe (Maia, 2004).
De fato, a vida prepara, equipa a mulher para a função materna, por exemplo, quando as meninas brincam de boneca; e também, como todas, a futura mãe já foi bebê um dia, sendo então acolhida e cuidada, o que fica registrado em sua memória corporal. A possibilidade de cuidar do seu bebê, portanto, não se inicia após o nascimento dele, mas muito antes, sendo esse um momento de atualização de algo que já está inscrito na história de vida de cada uma.
A futura mãe terá, ainda, nove meses de preparação. Trata-se de um período importante de transformação, sendo que, quando o bebê nasce, ela entra comumente em uma fase da qual costuma se recuperar nas semanas e meses posteriores, e na qual, em grande parte, ela é o bebê e o bebê é ela. A sensibilidade da mulher fica, então, aumentada, e ela se vê dotada de uma habilidade de drenar o interesse em si mesma para o bebê, o que dá a ela capacidade especial de fazer a coisa certa. Identificada com o seu bebê, torna-se capaz de se colocar no lugar dele, adaptar-se as suas necessidades, esperando até que ele esteja pronto para o contato e propiciando a recuperação da continuidade do ser na vida extra-uterina.
Essa condição psicológica foi denominada pelo autor preocupação materna primária. É ela que permite que o processo se coloque em marcha, e o bebê comece a ter o impulso de procurar o alimento, com a mãe segurando-o, ao mesmo tempo em que busca encontrar o caminho para isso junto com ele.
A mãe que pôde dar oportunidade ao bebê de encontrar o próprio jeito de se alimentar, na realidade, deu a ele o direito de completar uma experiência que é de valor especial na relação com o objeto. Deu-lhe, numa palavra, o direito de ser, de se encontrar com o objeto subjetivo (o seio), sendo que, nesse encontro, o que ele encontra é o si mesmo. Na experiência de integração, o bebê torna-se idêntico aos cuidados que recebe: ele é esses cuidados. Estando fundido com a mãe, ainda não tendo separado o “eu” do “não eu”, tudo que o ambiente bom propicia é sentido pelo lactente como se fosse uma qualidade do si mesmo.
Winnicott (1896-1971/1990, p.121) usa o termo primeira mamada teórica para se referir às primeiras experiências concretas com a amamentação.
Nessa primeira mamada teórica, “além da necessidade biológica, há a necessidade de encontro com o outro, de se constituir através desse encontro” (Maia, 2004).
Há, no bebê, uma crescente tensão instintiva, gerada pela fome, e que desenvolve um estado no qual ele está preparado para encontrar algo que não sabe bem o que é: “Mais ou menos no momento certo, a mãe oferece o seio” (Winnicott, 1896-1971/1990, p. 120), e assim ela é capaz de fornecer o contexto para dar início ao relacionamento “excitado”. Se esse primeiro momento ocorre satisfatoriamente, estabelece-se um contato, de maneira que o padrão de mamada se desenvolve a partir dele. Ao contrário, para Winnicott (1896-1971/1990, p.120), “se as primeiras mamadas são mal conduzidas, pode ocorrer uma longa série de problemas”.
Na concepção winnicottiana, o bebê não quer tanto alguém que lhe dê alimentação correta, na hora certa, mas, sobretudo, alguém que ame alimentá-lo, que se mostre devotada e atenta às suas necessidades; só assim ele interioriza a sensação de ter sido bem cuidado. Trata-se, aqui, do que o autor denominou holding, que é a maneira pela qual o bebê é segurado pela mãe, não apenas sustentado nos braços dela, envolvido para que ela o alimente, mas, também, sendo atendido em suas necessidades, estando a mãe em sintonia com ele. O autor preconizou “ampliar o seu significado [holding] para que possa abranger tudo aquilo que nesta época uma mãe é e o faz” (Winnicott, 1896-1971/2002, p.4). Assim, ela sabe quando o bebê está ou não com fome, a temperatura ideal da água para o banho, cuida do entorno e está presente como alguém em condições de se colocar no lugar dele, sendo então capaz de lhe oferecer cuidados suficientemente bons.
A mãe é apresentada, portanto, como o primeiro ambiente do bebê, papel este significativo na constituição do ser, naturalmente supondo existir a sustentação deste lugar dada pelo pai.
Através dos princípios psicanalíticos winnicottianos, pude perceber que a função materna inclui outra dimensão, a de possibilitar ao bebê habitar o próprio corpo, vindo a se tornar uma unidade - o eu sou. Para o autor, isso se constitui em uma conquista essencial do amadurecimento, que vem da junção soma e psique. Para tanto, é necessário o cuidado maternal que forma uma unidade junto com o bebê.
Assim, para Winnicott, no nascimento, o bebê se encontra em disponibilidade para a continuidade do processo “de crescimento físico e das tendências herdadas do desenvolvimento da parte psíquica que se dá na parceria psicossomática” (Winnicott apud Davis e Wallbridge, 1982, p. 51). Desta maneira, o bebê não nasce com um corpo, o que existe é o soma/corpo vivo, um conjunto anatômico de órgãos/sistemas que estão formados, e a isto é acrescido um potencial para o desenvolvimento de uma personalidade, processo este ligado à maternagem (Winnicott, 1983/1990). Nesse momento inicial, o cuidado materno vai ao encontro da satisfação dessa dependência absoluta.
Nesse início da vida, a psique começa a se formar, então, como uma representação imaginativa das funções corpóreas. A vida do bebê já é pessoal, pois tudo é experienciado no corpo e pelo corpo. Sendo assim, a psique pode ser ocupada pela elaboração imaginativa do funcionamento orgânico e das sensações, o que é significativo para o corpo personalizado do bebê.
O cuidado materno correspondente a essa tarefa de alojamento da psique no corpo é o manejo/manuseio, denominado handling por Winnicott. O manejar faz parte do segurar total - holding -, já anteriormente definido. Aqui, podemos ilustrar com todo tipo de sensação que pode ser vivenciado pelo bebê ao ser manejado e que favorece que ele habite o próprio corpo.
A presença materna satisfatória, através do holding e do handling, dos cuidados, na alimentação, atende às necessidades do bebê no seu processo de adaptação. O mundo lhe é, então, apresentado em pequenas doses, sendo que a relação do bebê com esse mundo se dá pela pele, pelo sistema somatosensorial (tato, proprioceptivo e vestibular) e pela boca (ingestão de alimentos). Por meio de seu manuseio, a mãe atende às necessidades fisiológicas, facilita a integração sensorial do bebê e pode suprir as demandas dele na alimentação, isso compreendido como parte integral dos cuidados fornecidos por ela. O fato de existir vai ganhando consistência, peso.
Com o corpo sendo sustentado e estando em contato direto com o corpo da mãe em todos os tipos de experiências funcionais, sensoriais e motoras, o bebê pode desenvolver um esquema corporal pessoal, que é uma representação interna importante para a memória e mapeamento da sensação e da ação.
O bebê vive, pois, o processo de adquirir um interior e um exterior, está experienciando o meio, vivenciando o holding, registrando e introjetando os efeitos da experiência de confiabilidade, confiança concreta que deposita no fato de ser segurado.
Assim, com o cuidado que recebe de sua mãe, o lactente é capaz de ter uma existência pessoal, começa a construir o que ele [Winnicott] chama continuidade do ser. Na base dessa continuidade o potencial herdado se desenvolve gradualmente no bebê. “Se o cuidado materno não é suficientemente bom, então o lactente realmente não vem a existir, uma vez que não há a continuidade do ser; ao invés a personalidade começa a se construir baseada em reações a irritações do meio” ( Winnicott, 1983/1990, p. 53).
Portanto, para o autor “nenhum bebê pode vir a ser, a não ser sob os cuidados de um ambiente que lha dá sustentação e facilita os seus processos de amadurecimento” (Winnicott apud, Dias, 2003, p.96).
Na etapa inicial, “o amor da mãe é expresso em termos de assistência física” (Winnicott, 1957-1964/1985, p.207). A mãe se adapta de maneira ativa às necessidades do seu filho, que é, afinal, o que ele necessita - habilita a psique infantil a começar a viver no corpo do bebê. “Segurar” bem o lactente, e “manejá-lo”, nessa perspectiva, é uma forma de amar e, possivelmente, “a única forma pela qual a mãe pode demonstrar o seu amor” (Winnicott apud Dias, 2003, p.210).
Winnicott não vê o bebê apenas como organismo e, assim, não podemos pensar que há, no início, uma relação de reciprocidade entre ele e sua mãe, pois o bebê ainda não é uma unidade, e sim faz parte da unidade mãe-bebê. A adaptação provém, pois, exclusivamente da mãe.

3. Sintonia mãe-recém nascido pré-termo
Como vimos, na compreensão winnicottiana, a mãe tem um papel de grande importância nesse período inicial, pois age naturalmente como ambiente facilitador para a adaptação do bebê, favorecendo que ele se apresente e tenha as suas necessidades atendidas.
Porém, bebês de alto risco são relatados como de difícil adaptação à vida, sendo clinicamente instáveis e de difícil diálogo tônico; ou seja, não correspondem com adequada sincronia aos cuidados maternos, podendo ser hiper-reativos ou letárgicos. Assim, a mãe pode ter dificuldade de saber como deve cuidar desse filho, como tocá-lo, como segurá-lo e como alimentá-lo, já que a aparência de fragilidade clínica, física e/ou de comportamento acaba por se sobrepor aos seus potenciais de desenvolvimento e dificulta a percepção por parte da mãe das reais necessidades do filho, para que, assim, possa ir ao encontro delas. Nessas circunstâncias, ficam comprometidos a função materna, o potencial da mãe enquanto ambiente facilitador e sua condição de se adaptar de maneira apropriada às necessidades do seu bebê para dele cuidar suficientemente bem, como preconizado por Winnicott.
Estamos diante de uma condição considerada de risco para a formação do vínculo mãe-bebê e, conseqüentemente, para a constituição de self deste, pois, como vimos, “os processos de maturação do indivíduo precisam de um ambiente de facilitação para que possam concretizar-se” (Winnicott, 1896-1971/2002, p.32).
Podemos perguntar então: como fica o momento de alimentação desse bebê?
A mãe do prematuro com problemas na alimentação, no geral, não apresenta uma vivacidade suficiente para, através da variação dos seus movimentos, adaptar-se às necessidades de movimento do bebê. Essa vivacidade a que me refiro é interna, sutil e rítmica, com movimentação ondulada, tão natural que dificilmente é percebida como algo que não pertence à dupla. Um exemplo seria o uso combinado de movimentos de balanço em torno do próprio eixo e em variada direção, junto ao segurar, unindo o bebê, e, com o olhar, oferecer o seio para que ele o sinta e possa procurá-lo. A mãe, então, tem a possibilidade de, com o seu corpo, no contato, encontrar o corpo do bebê, a sua presença física, que é viva - no peso, na densidade, na forma, no calor, no olhar, no cheiro e no movimento.
Descrevo a seguir algumas dificuldades que observo nas mães de prematuros ao segurá-los para a amamentação.
Uma primeira dificuldade é em fornecer um bom colo. No segurar o filho, a mão da mãe não imprime devida pressão no corpo dele para que possa senti-lo como um todo. Com isso, não consegue ajustar o corpo do filho ao seu e nem o do bebê com o dele mesmo, o que impossibilita que ambos se movimentem juntos, em sintonia. O bebê tem então dificuldade de movimentar a cabeça contra a gravidade e de manter o corpo organizado globalmente para encontrar o seio.
Geralmente, essas mães também não sentam de maneira confortável para amamentar – a pélvis não fica em posição neutra (90 graus – apresenta-se retrovertida ou anterovertida) e as costas, portanto, não ficam devidamente apoiadas no encosto. Com isso, limitam a mobilidade do tronco e a força de sustentação dos braços. Ficam então impedidas de prover um bom suporte para o corpo do bebê, deixam de usufruir o prazer de segurá-lo e manuseá-lo no colo ou de um braço para outro e não vivenciam todas as sensações advindas daí. O bebê, por sua vez, fica com uma limitada vivência da sensação do movimento contra a gravidade e, com isso, não responde aos cuidados da mãe para alimentá-lo: ou por estar muito fletido, ou muito assimétrico ou, ainda, muito estendido. É muito comum que o bebê pré-termo extremamente doente e que passou por uma longa e sofrida hospitalização apresente pobre habilidade de retificação/endireitamento e, ao ser segurado, assuste-se e chore, com as mudanças súbitas de posição no espaço. Se estiver sendo amamentado, a mamada é interrompida, pois não há um encaixe perfeito da boca do bebê no seio .
Uma outra dificuldade que observo é uma tendência de as mães de prematuros colocarem-nos em posições muito favoráveis à ação da gravidade, dificultando que eles reajam contra esta. Ou seja, seus bebês ficam por muito tempo deitados em decúbito ventral, e a amamentação pode vir a se desenvolver muito lentamente, podendo ocorrer uma dificuldade de coordenação deglutição/respiração.
Outro aspecto importante é que os prematuros, mesmo já estando estáveis clinicamente, podem se apresentar muito sonolentos, e o que colaboraria para saírem desse estado, definindo mais os estados de consciência sono-vigília, seria justamente o manuseio/sensorial por parte das mães antes do horário da dieta (ao retirá-lo do leito, ao fazer a sua higiene, ao carregá-lo, ao tocá-lo e falar com ele), de forma a ativar o sistema somatosensorial (tátil, proprioceptivo e vestibular), e também a movimentação espontânea do RN, no leito, na água e no colo. Porém, essas mães geralmente ficam inseguras sobre a real capacidade dos bebês de usufruírem desse manuseio e, com isso, elas deixam com que permaneçam mais letárgicos, inclusive pela maneira como são segurados e manuseados no colo e no leito. Em momentos como troca de fraldas ou banho, geralmente elas tendem a protegê-los/ou a desprotegê-los excessivamente.
Todas essas dificuldades envolvem ajustar o corpo para as necessidades advindas do bebê (cárdio-respiratório/fisiológicas, do comportamento sensório-motor, auto-regulação/nível de estresse) para que ele possa juntar e coordenar o próprio corpo de maneira segura.
Ressalto que, no caso de mães de prematuros, é mesmo muito difícil pressupor que é pelo tronco e pela pélvis (e isto sendo feito sem deixar dependurado os braços, as pernas e a cabeça) que deve ser estabelecido o manuseio e que, desta maneira, o bebê pode se apresentar com a postura e os movimentos organizados na linha média (LM) e estabelecer um contato mais prolongado, responder aos cuidados durante a alimentação, à voz, ao olhar e ao toque. Cabe então ao fonoaudiólogo esclarecê-las quanto a isso. Porém, esse esclarecimento não deve, jamais, destacar-se das condições reais e do ritmo de percepção da mãe; devemos, sim, reconhecer as particularidades da dupla. Não há, pois, fórmulas a serem seguidas, mas parâmetros e princípios de intervenção que precisam ser, de fato, compreendidos e contemplados pelo profissional.

4.Considerações finais
Atualmente, já se considera que, em alguns casos, a constituição subjetiva pode se dar de forma muito precária devido à separação precoce mãe/bebê, imposta pelo ambiente de UTIP, ou, ainda, à desautorização da mãe em sua nova função: a materna. O profissional que se encontra envolvido nos cuidados do bebê pode se deparar com uma mulher com mais dificuldades de assumir seu novo papel, e a desautorização dele contribui para dificultar o vínculo mãe/ bebê, pois a ela não é dada oportunidade de se apresentar suficientemente boa ao seu filho.
Também sabemos que o ambiente de UTIP pode ser um agente estressor, com impacto no organismo do recém-nascido - no fluxo sanguíneo, no fluxo respiratório, no ritmo biológico, no neurocomportamento e na função de alimentação. Esse impacto pode trazer seqüelas, também colocando em risco a constituição psíquica do paciente.
Os cuidados fornecidos em ambiente de UTIP representam, pois, uma ameaça ao desenvolvimento da pessoa. As informações que vêm desse tipo de experiência estressante, da falta de sintonia entre o cuidador e o bebê, agem no cérebro totalmente imaturo impedindo que se organize a montagem dos circuitos e das redes neuronais, tendo um impacto negativo na regulação dos afetos e na percepção do self - do eu (Cunha, 2001; Shore, 2002).
O cuidador (a mãe e/ou a equipe), portanto, deve agir como agente regulador e fornecer experiência de sintonia com o bebê.
Podemos concluir, apoiando-nos na idéia de Winnicott de que o ser humano só acontece no encontro com o outro, que o bebê pré-termo necessita de um manuseio seguro para que conquiste as aquisições do período inicial da vida, crítico para o desenvolvimento. São elas: sincronia entre sucção, deglutição e respiração (SSDR), regulação dos ritmos de alimentação, sono/vigília/atividade/consolabilidade, modulação do tônus, organização da postura e do movimento contra a gravidade. Nesse período, as experiências negativas ou a falta de estimulação apropriada tornam o bebê mais suscetível a apresentar distúrbios emocionais e de comportamento. Sabemos hoje, porém, que a plasticidade neste período inicial permite que o cérebro se modifique ou se adapte para resolução de problemas e não está somente relacionada à fundação neural, mas sim interligada à constituição psíquica.
De fato, considero fundamental no trabalho clínico fonoaudiológico realizado em UTIPs que busquemos parâmetros para compreender a função da mãe como ambiente e para que, assim, encontremos formas de facilitar a formação do vínculo mãe-bebê. Para tanto, é fundamental que nos integremos à equipe multidisciplinar, procurando afinar condutas e contribuir para que o processo de alta ocorra da melhor forma possível, ou seja, com a mãe se sentindo segura ao cuidar do seu filho e assim encontrando prazer em olhar, conversar, segurar, enfim, em estar com ele.
Com o diálogo que venho estabelecendo com os aportes teóricos aqui apresentados, concluo que é possível acolher a dupla mãe/bebê, sem dissociá-la, humanizar o ambiente de UTIP e favorecer ao pequeno paciente que conquiste as aquisições desse período inicial da vida.
É possível assim integrar no trabalho fonoaudiológico as etapas do desenvolvimento funcional com a constituição psíquica. A mãe é, então, incluída não somente para que seja orientada, mas para que possa ser acolhida nas suas inseguranças quanto às condições que apresenta de reconhecer as necessidades de seu bebê pré-termo. A partir daí, ampliar a compreensão da função do fonoaudiólogo que trabalha com recém-nascidos de alto risco tem sido um passo enorme e fundamental.

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*Jaqueline A. Pêgo é Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Especialista em Motricidade Oral pelo CFFa., Coordenadora do curso de Especialização em Motricidade Oral com enfoque hospitalar pelo CPG da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais, Formação para Instrutora em Fonoaudiologia pelo Tratamento Neuroevolutivo-“Conceito Bobath”.

**Suzana M. Maia é Psicanalista, doutora em Linguística pela Universidade de São Paulo, professora titular da Pontificía Universidade Católica de São Paulo.


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